Sistema de Notificación de
Eventos Relacionados a la Seguridad del Paciente

En Hospital HMG trabajamos guiados por nuestras normas de servicio.

Nuestra primera norma de servicio es: SEGURIDAD

1. Aseguro la integridad del paciente, familia, visitantes y del personal en todo momento
2. Aplico las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
3. Todos cuidamos la seguridad del paciente.

Una CUASIFALLA es aquella situación que tiene probabilidad de causar un daño al paciente o su familia, sin embargo, por la acción de alguna barrera de seguridad o por la pericia de alguno de los profesionales de la salud, no alcanzó al paciente.

Son ejemplos de cuasifallas:

  • Registro erróneo o incompleto del paciente que se detectó antes de la realización de estudios y/o administración de medicamentos
  • Omisión de colocación de brazalete de identificación
  • Estudio o resultado con nombre equivocado antes de ser entregado al paciente
  • Registro erróneo o incompleto de la fecha de nacimiento identificado antes de realizar un estudio o administrar medicamentos en urgencias
  • Paciente sin brazalete de Riesgo de Caídas
  • Registros en el expediente con datos de otro paciente
  • Brazalete de identificación con datos erróneos
  • Paciente sin acompañamiento que estuvo a punto de caer
  • Entrega de dieta equivocada sin que el paciente la consuma
  • Paciente detecta estudio o resultado con nombre equivocado
  • Registro erróneo o incompleto de datos del paciente
  • Omisión del proceso de comunicación efectiva en cualquiera de sus elementos
  • Indicaciones que no corresponden al paciente con el riesgo de realizarlos a paciente incorrecto
  • Se detecta estudio o resultado con nombre equivocado
  • Omisión en el lavado de manos
  • Incumplimiento en el llenado de registros del expediente clínico
  • Omisión en el registro de revaloración
  • Registros a lápiz
  • Solicitud errónea o incompleta de estudios
  • Entrega de resultados erróneos de Laboratorio
  • No se retiran objetos metálicos del paciente para Resonancia Magnética
  • Interpretación errónea de estudio de Imagenología que se detecta antes de entregar al paciente
  • Omisión de Valoración o revaloración sin complicación para el paciente
  • Se detecta hemoderivado con grupo sanguíneo incorrecto antes de ser administrado
  • No se confirma indicación médica que puede ocasionar administración incorrecta de medicamentos

 

El listado es solo enunciativo, de tal forma que, si detectas alguna otra situación que no se encuentra en la lista, PUEDES reportarla.

Un EVENTO ADVERSO es aquella situación que, si alcanzó al paciente, haya o no, producido un daño.

Son ejemplos de eventos adversos:

  • Errores al momento de realizar la transferencia de servicio, turno o personal relacionado con la atención del paciente 
  • Retraso en la atención del equipo de respuesta rápida. 
  • Falta de consentimiento informado. 
  • Errores relacionados con el diagnóstico y el tratamiento 
  • Fallas en el proceso de obtención de muestras para análisis de laboratorio 
  • Errores en la identificación para estudios de imagen 
  • Errores en el llenado de documentos relacionados con la atención del paciente (solicitudes, expediente clínico, recetas, formatos, resultados, o cualquier otro documento). 
  • Todas las infecciones asociadas a la atención. 
  • Fallas en la prescripción, transcripción, dispensación, preparación, administración de cualquier medicamento
  • Administración de medicamento suspendido en indicación médica
  • Administración de medicamentos con la frecuencia incorrecta
  • Interrupción accidental de infusión parenteral
  • No se administra medicamento
  • Precipitación y/o cristalización de medicamentos durante la administración
  • Retraso en la administración de medicamento, por falta de medicamento solicitado como Fuera de Línea
  • Retraso en la administración de medicamentos
  • Se administra medicamento con velocidad de infusión incorrecta
  • Se administra medicamento con dosis incorrecta
  • Se administra medicamento incorrecto
  • Se administra medicamento por vía incorrecta
  • Sobredosis de medicamento
  • Fallas en la prescripción, transcripción, dispensación, preparación, administración de cualquier producto sanguíneo
  • Fallas en la prescripción, transcripción, dispensación, preparación, administración de cualquier dieta. 
  • Errores en la prescripción, administración, distribución, suministro, pedido o conservación del oxígeno o cualquier gas medicinal. 
  • Fallas en los equipos biomédicos 
  • Comportamiento de riesgo por parte del personal o del paciente. 
  • Accidentes del paciente (por fuerza penetrante, punzante, mecánica, térmica, amenaza a la respiración, exposición a sustancias químicas, algún otro mecanismo) 
  • Caídas del paciente por cualquier mecanismo 
  • Fallas en la infraestructura hospitalaria 
  • Falta de disponibilidad de protocolos, políticas, procedimientos. 
  • Complicaciones de paciente por falta de valoración o revaloración
  • Falta de vigilancia en vías periféricas ocasionando extravasación
  • Flebitis (química o mecánica)
  • Incumplimiento de indicaciones médicas
  • Ulceras por presión que se presentan durante la hospitalización 
  • Pinzamiento de sonda no indicado
  • Procedimiento o técnica incorrecta aplicada al paciente 
  • Retraso en la atención: por falta de materiales e insumos, o por tardanza del cirujano o miembros del equipo médico o quirúrgico
  • Retraso en la entrega de estudios
  • Retraso en la realización de estudios
  • Tres o más punciones
  • Extravío de pieza histopatológica
  • Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunizaciones. (ESAVI)

 

El listado es solo enunciativo, de tal forma que, si detectas alguna otra situación que no se encuentra en la lista, PUEDES reportarlo.

Un EVENTO CENTINELA es aquella situación que si alcanzó al paciente, le provocó un daño grave o le causó la muerte. 


Se trata de una variante de eventos adversos que corresponden a las clasificaciones grave y muerte del daño provocado al paciente. 

Son ejemplos de eventos centinela: 

  • Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
  • Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
  • Riesgo potencial o inminente de que ocurra una muerte imprevista no relacionada con el curso de la enfermedad o el problema subyacente del paciente; o pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
  • Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
  • Muerte Materna
  • Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre, Hemocomponentes o trasplante de órganos o tejidos.
  • Suicidio
  • Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente  
  • Entrega de menor de edad equivocado a familiar o representante legal 
  • Entrega de cadáver equivocado a familiar o representante legal. 

 

El listado es solo enunciativo, de tal forma que, si detectas alguna otra situación que no se encuentra en la lista, PUEDES reportarlo.